Operadora EUA anuncia prejuízo de US$12 bilhões com atendimento a não elegíveis

Dessa vez, a conta com atendimento a pacientes não elegíveis saiu cara demais: quase US$ 12 bilhões apenas em 2018. O resultado foi anunciado pela Medicaid, uma das maiores fontes de financiamento de assistência médica dos Estados Unidos, com mais de 72 milhões de vidas.

Os pagamentos indevidos estimados – incluindo pagamentos feitos para pessoas não elegíveis para o Medicaid ou para serviços realmente não prestados – foram 9,8% dos gastos do Medicaid (US $ 36,2 bilhões) no ano fiscal de 2018.

Entre as causas para o rombo apresentadas no relatório do Gabinete de Prestação de Contas do Governo dos EUA está a falha no processo de supervisão e verificação cruzada entre as agências prestadoras do serviço. Segundo eles, o modelo atual deixa brechas para que beneficiário do sistema façam solicitações fictícias de cobertura de serviço. Ou seja, solicitações fraudulentas.

Apesar de afirmarem que nem todos os atendimentos a pessoas não elegíveis são fraude intencional, é fácil identificar que existem falhas no processo de solicitação de atendimento e verificação de elegibilidade.

Sabemos que o modelo de prestação de serviço de saúde do Brasil é muito diferente dos Estados Unidos, mas uma coisa ambos tem em comum: fraudes e falhas de segurança em várias etapas da prestação de serviço.

Infelizmente, alguns usuários ainda acham que estão  ajudando quando emprestam a carteirinha do convênio, enquanto, na verdade, estão prejudicando a base do sistema.

Cuidados ao investir na luta contra atendimentos não elegíveis

O processo de acesso por login e senha para autorizar procedimentos que deverão ser pagos pela operadora pode ser incrementado de forma simples e segura. Mas alguns aspectos precisam ser levados em consideração na hora de escolher a ferramenta de controle:

  • Tecnologia: invista em tecnologia que deixe o processo mais ágil e interfira o mínimo possível, tanto no trabalho do atendente, como no contato do cliente.
  • Processo: Aposte na automação buscando diminuir etapas do processo e eliminar gastos desnecessários, como por exemplo, o custo de impressão e arquivamento de papeis.
  • Auditoria: Busque soluções que facilitam a auditoria do sistema e ofereça informações de forma transparente.

Quando falamos no uso desta tecnologia para o controle de acesso à serviços de saúde, as vantagens da biometria facial em relação à outros métodos de controle ficam ainda mais evidentes.

 

Para ver mais  sobre o relatório Medicaid, acesse aqui.

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