O custo das fraudes para operadoras de plano de saúde

Você sabia que o custo das fraudes para operadoras de planos de saúde no Brasil chega a R$ 20 bilhões por ano? Segundo dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar – IESS, as fraudes elevam em cerca de um terço o custo dos procedimentos médicos para os pacientes. Ou seja, impactam todos os envolvidos.

Neste montante estão incluídos os mais diversos tipos de fraude, inclusive as ocorridas entre beneficiários do serviço, profissionais médicos e as operadoras de saúde. Nossa intenção aqui é falar especificamente da fraude no uso do plano de saúde. Aquela em que a pessoa não segurada usa a identidade do real beneficiário para gozar de um serviço ao qual ela não tem direito.

O alto custo das fraudes

De acordo com dados da ANS, o gasto anual total da saúde suplementar no Brasil chega a R$ 190 bilhões.

Gasto total da saúde suplementar

A fraude no uso do plano de saúde está relacionada diretamente com o custo assistencial. Ela acontece principalmente em eventos como consultas, exames complementares, terapias e atendimentos ambulatoriais. Considera-se que as ausências em tratamentos seriados, simulação de atendimentos, empréstimos de carteirinhas e outras fraudes sejam responsáveis por 3,5 % destes custos.

Custo assistencial da saúde

Logo, se aplicarmos o percentual de 3,5% nos custos com esta faixa de serviços, que soma mais de R$83 bilhões, teríamos um potencial anual de fraude próximo á R$ 3.000.000.000,00.

Muito dinheiro indo para o ralo, não é mesmo?!

Agora vamos trazer outra variável para deixar esta conta ainda pior: a relação do custo da fraude com o tamanho da carteira de usuários.

De acordo com os indicadores monitorados pela ANS, a saúde suplementar conta hoje com uma carteira de 47.228.069 vidas. Ou seja, a cada 10.000 vidas na carteira, projeta-se uma despesa anual de R$ 620.500,00  com a fraude.

É ou não é assustador?!

Ameaças à sustentabilidade do sistema

Os problemas e desafios são conhecidos. A imagem abaixo é uma representação da tipologia das fraudes, apresentada no 3º Fórum da Saúde Suplementar realizado em 2017.

Nela podemos observar diferentes tipos de fraude praticadas no sistema de saúde.

Problemas da saude suplementar

Porém , apesar de estarmos falando de desafios conhecidos, não podemos dizer que os problemas já foram resolvidos. Pelo contrário, os custos do setor e o quantitativo de utilização só aumentam, na contramão do número de beneficiários dos planos de saúde, que tem diminuído. Assim a conta não fecha.

Mecanismos de prevenção, transparência, controle e repressão à fraude

Já se perguntou porque os usuários continuam fraudando?

Uma das respostas, sem dúvida, é o modelo de remuneração vigente no Brasil. O fee-for-service, modalidade em que o profissional recebe em contraprestação ao procedimento realizado, privilegia a quantidade de atendimentos. Esta relação de “quanto mais atende, mais recebe” deixa brechas para que profissionais negligenciem o controle ou até mesmo burlem o sistema.

Outro atenuante que deve ser consideração como um possível “incentivo”, é o fato da fraude privada no Brasil não ser considerada crime. Mais uma razão para que os operadores de plano de saúde assumam o controle dos processos preventivos e de monitoramento.

Chegamos enfim na resposta mais óbvia para a pergunta: eles continuam fraudando porque o sistema permite. Para limitar ou evitar o risco de fraude é essencial cultivar um ambiente que minimize as condições de oportunidade para que a fraude aconteça.

Sim, a tecnologia

A boa notícia é que com as novas tecnologias existem mecanismos e práticas acessíveis que podem ser usados em diversos processos. Como mencionado anteriormente, nosso foco é atacar a fraude no uso do plano de saúde.

E queremos fazer isso com uma tecnologia eficiente, fácil de usar e de implantar: a biometria facial.

No artigo Saiba mais sobre o uso de softwares de biometria facial no segmento de saúde apresentamos uma série de aspectos que explicam a forma como esta tecnologia vem sendo usada em operadoras de plano de saúde. Tem até um vídeo demonstrando a utilização em um pré-atendimento. Integrado ao sistema de atendimento já usado pela operadora de saúde, a biometria facial cumpre seu papel de forma rápida, não invasiva e segura. Vale a pena conferir.

 

Brasil